Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)

  Krankenversicherung

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (4)Neu Zitiert selbst (6)

• BSG, 16.09.1997 - 1 RK 28/95

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Übernehme - Erstattung - Kosten - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 10.10.2002 - L 16 KR 177/01

  Ein solches Systemversagen ist dann anzunehmen, wenn die fehlende Anerkennung der neuen Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem Bundesausschuss trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wird (vgl. BSG SozR 3- 2500 § 135 Nr. 4 S. 21; Nr. 14 S. 66).

  Nur ausnahmsweise kann, sofern ein Wirksamkeitsnachweis wegen der Art oder des Verlaufs der Erkrankung oder wegen unzureichender wissenschaftlicher Erkenntnisse auf erhebliche Schwierigkeiten stößt, darauf abgestellt werden, ob sich die angewendete Therapie in der medizinischen Praxis durchgesetzt hat (BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S. 21 f.; Nr. 14 S. 68).

• BSG, 16.09.1997 - 1 RK 32/95

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Übernehme - Erstattung - Kosten - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 10.10.2002 - L 16 KR 177/01

  Im übrigen ist eine solche Behandlung daher als neue Behandlungsmethode im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V anzusehen (vgl. BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 7 S. 50).

  Da dem Normgeber ein eigener Gestaltungs- und Beurteilungsspielraum zukommt, können die Richtlinien durch die Gerichte nur insoweit überprüft werden, ob sie im Rahmen der gesetzlichen Ermächtigung zustandegekommen sind, insbesondere ob sie dem Gleichbehandlungsgebot und dem Willkürverbot genügen, das Verfahren nach rechtsstaatlichen Grundsätzen ausgestaltet gewesen ist und die verfügbaren Beurteilungsgrundlagen ausgeschöpft worden sind (vgl. BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 7 S. 60).

• BSG, 08.02.2000 - B 1 KR 18/99 B

  Kostenerstattung bei fehlerhaften Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 10.10.2002 - L 16 KR 177/01

  Es kann dahinstehen, ob in dem insoweit maßgeblichen Behandlungszeitpunkt (vgl. dazu BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 12) schon mangels eines erneuten Antrags seitens der zuständigen Gremien die formalen Voraussetzungen für eine Überprüfung gefehlt haben.

  Das Fehlen einer solchen Empfehlung steht aber der Durchführung einer Behandlungsmethode zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung eben falls entgegen (…vgl. BSG SozR 3-2500 § 135 Nrn. 4, 12, 14), es sei denn, die fehlende Empfehlung beruht auf einer unsachgemässen Behandlung durch den Ausschuss oder die antragsberechtigten Stellen und das Gericht können sich von der Wirksamkeit der neuartigen Methode überzeugen bzw. deren praktische Akzeptanz feststellen (vgl. BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 12 S. 56).

 
• BSG, 20.03.1996 - 6 RKa 62/94

  Rechtmäßigkeit der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 10.10.2002 - L 16 KR 177/01

  Die NUB-RL sind untergesetzliche Rechtsnormen, die verbindlich das vertragsärztliche Leistungsspektrum regeln (vgl. BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 6 S. 30; Nr. 7 S. 55; § 135 Nr. 14 S. 66).
• BSG, 05.07.1995 - 1 RK 6/95

  Leistungspflicht der Krankenkassen bei Drogensubstitution für Heroinabhängige, …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 10.10.2002 - L 16 KR 177/01

  Die Anerkennung einer neuen Behandlungsmethode setzt den Nachweis ihrer Wirksamkeit voraus, der grundsätzlich dadurch zu führen ist, dass in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen aufgrund wissenschaftlich einwandfrei geführter Statistiken ausreichende Behandlungserfolge belegt werden (BSG SozR 3-2500 § 27 Nr. 5; § 109 Nr. 5).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 26.01.1999 - L 5 KR 101/98

  Krankenversicherung

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 10.10.2002 - L 16 KR 177/01

  Dass die hier maßgebliche NUB-RL Anlage 2 Nr. 13 unter Verletzung dieser Grundsätze oder unter Verstoß gegen höherrangiges Recht zustandegekommen ist, ist nicht ersichtlich (so schon LSG NRW Urt. vom 26.01.1999 - L 5 KR 101/98 -).

• LSG Sachsen-Anhalt, 04.12.2013 - L 4 KR 28/12

  Krankenversicherung - linsenchirurgisches Verfahren - refraktive Augenchirurgie - …

  Die Beklagte hat in dem angefochten Bescheid und dem Widerspruchsbescheid ausgeführt, bei der begehrten Operation handele es sich um eine solche ausgeschlossene refraktive Augenchirurgie (so auch ausführlich LSG NRW, 10. Oktober 2002, L 16 KR 177/01, Juris).

  Hier hat sich der GBA bislang nach seinem Schreiben vom 27. Januar 2012 mit linsenchirurgischen Verfahren nicht befasst, so dass unabhängig vom medizinischen Sprachgebrauch die hier eingeklagte Methode möglicherweise nicht gemeint ist (vgl. § 133 Bürgerliches Gesetzbuch; gegen eine nur am Wortlaut orientierte Auslegung bezogen auf den EBM auch BSG, 4. April 2006, B 1 KR 12/05 R, Juris; anders für einen vergleichbaren Fall aber LSG NRW, 10. Oktober 2002, L 16 KR 177/01, Juris).

• VG Düsseldorf, 30.05.2012 - 10 K 5359/10

  Augenoperation im Wege des "Biopticsverfahrens" ist nicht beihilfefähig

  vgl. - jeweils zur LASIK-Operation - VG Arnsberg, Urteil vom 24. Januar 2000 - 2 K 4787/98 -, NRWE, Rn. 15 (bestätigt durch OVG NRW, Beschluss vom 7. Januar 2002 - 6 A 1144/00 -, juris); BayVGH, Beschlüsse vom 22. März 2010 - 14 ZB 08.1083 -, juris, Rn. 5, 11, sowie vom 24. August 2011 - 14 ZB 11.505 -, juris, Rn. 5; VG Regensburg, Urteil vom 11. April 2011 - RN 8 K 10.2028 -, juris, Rn. 20 f.; OVG Hamburg, Urteil vom 2. März 2012 - 1 Bf 177/10 -, juris, Rn. 48; VG Köln, Urteil vom 9. März 2012 - 19 K 7539/10 -, juris, Rn. 17 ff.; vgl. ferner - zum refraktiven Linsenaustausch mit Implantation einer Multifokallinse - VG Stuttgart, Urteil vom 5. November 2008 - 12 K 978/08 -, juris, Rn. 19, sowie zur fehlenden Notwendigkeit (§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V) der Implantation von Intraokularlinsen: LSG NRW, Urteil vom 10. Oktober 2002 - L 16 KR 177/01 -, juris, Rn. 18, und SG Aachen, Urteil vom 5. Oktober 2010 - S 13 KR 157/10 -, juris, Rn. 19.
• LSG Nordrhein-Westfalen, 24.04.2003 - L 16 KR 117/02

  Krankenversicherung

  Unabhängig davon hat die Beklagte die entsprechende Leistung auch zu Recht abgelehnt, weil eine Eximer-Laser-Behandlung nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung zählt, wie der Senat in gefestigter Rechtsprechung entschieden hat (vgl. Urteile vom 25.04.2002 - L 16 KR 39/00 - und vom 10.10.2002 - L 16 KR 177/01).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 09.06.2016 - L 4 KR 388/12
  Die CLE (in ambulanter Durchführung) gehört zur refraktiven Augenchirurgie (siehe etwa: Sachverständige Dr. H. im Gutachten vom 12. Februar 2016; LSG NRW, Urteil vom 10. Oktober 2002, L 16 KR 177/01; offen gelassen zuletzt von LSG Sachsen, Urteil vom 4. Dezember 2013, L 4 KR 28/12).